Quelles garanties minimum et obligatoires pour une mutuelle d’entreprise ?

Depuis le 1^er janvier 2016, toutes les entreprises ont l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé dont le coût doit être supporté pour moitié par l’employeur.

Entré en vigueur en 2016, l’Accord National Interprofessionnel (ANI) a généralisé la mutuelle santé d’entreprise en imposant aux employeurs d’offrir des garanties étendues à leurs salariés. Quelles sont les garanties minimum et obligatoires pour une mutuelle collective ? Réponses.

ANI : mise en place d’un contrat santé collectif obligatoire pour l’entreprise

L’ANI est un accord portant sur les conditions de travail et les garanties sociales des salariés. Cet accord a instauré la généralisation de la complémentaire santé collective dans les entreprises du secteur privé. Ainsi, depuis 2016, les salariés du secteur privé doivent être couverts par ce contrat pour compléter les garanties de base de la Sécurité sociale. Cette mesure récente vise à favoriser l’égalité d’accès aux soins.

Concrètement, les employeurs ont l’obligation de proposer une mutuelle d’entreprise à leurs salariés et de participer à son financement. En contrepartie, ils bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux :

• Les cotisations versées par l’employeur au titre de la complémentaire santé peuvent être déduites du bénéfice imposable de l’entreprise ;
• Ces cotisations sont exonérées de charges sociales, dans la limite de 6 % du PASS et de 1,5 % de la rémunération soumise à cotisations du régime général.

Mutuelle d’entreprise : quels sont les salariés concernés ?

L’obligation de souscrire à la mutuelle d’entreprise concerne tous les salariés de l’entreprise, sans condition d’ancienneté, de revenu ou de statut. Pour en être dispensé, il faut se trouver dans l’une des situations suivantes :

• Être ayant droit d’un bénéficiaire d’une complémentaire santé obligatoire ;
• Être déjà bénéficiaire d’une mutuelle santé à titre individuel ;
• Être bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS ;
• Être en CDD de moins de 12 mois ;
• Travailler en tant qu’apprenti.

La loi précise que la couverture des ayants droit n’est pas obligatoire mais l’employeur peut proposer cette option à ses salariés.

Quelles sont les garanties minimum obligatoires ?

La mutuelle d’entreprise doit prévoir des garanties minimales, également appelées panier de soins minimum. Celles-ci concernent : le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les frais dentaires et d’optique.

1 - Le ticket modérateur

La mutuelle santé collective doit rembourser l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie. Cela ne concerne pas les médicaments remboursés à hauteur de 35 ou 15 % par l’Assurance maladie ni les cures thermales.

2 - Le forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier (20 euros par jour en hôpital ou clinique, 15 euros par jour en psychiatrie) est intégralement pris en charge par la mutuelle d’entreprise. Il correspond aux frais d’hébergement dans les établissements hospitaliers.

3 - Les frais dentaires

Le panier de soins minimum prévoit le remboursement des frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur d’au moins 125 % du tarif de base.

4 - Les frais d’optique

La mutuelle santé collective prévoit une prise en charge des frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans avec un remboursement minimum de 100 euros (verres simples + monture), de 150 euros (combinaison verre simple / verre complexe + monture), ou de 200 euros (verres complexes + monture).

Enfin, il est important de préciser que le respect du panier de soins est une obligation légale. Dans le cadre d’accords de branche, les conventions collectives peuvent prévoir des garanties supérieures à celles présentées ci-dessus.

Les garanties sont-elles maintenues après le départ d’un salarié de l’entreprise ?

Lorsqu’un salarié quitte l’entreprise et se retrouve au chômage, il peut bénéficier des garanties mises en place par son ancien employeur, on parle de « portabilité des droits à la mutuelle santé ».

Pour pouvoir prétendre au maintien des garanties de la mutuelle santé d’entreprise, le salarié doit remplir certaines conditions :

• Être indemnisé par le régime d’assurance chômage ;
• Ne pas avoir été licencié pour faute lourde ;
• Ne pas avoir bénéficié d’un cas de dispense d’adhésion au régime obligatoire.

La durée maximale de maintien des garanties correspond à la durée du dernier du contrat de travail (CDI) ou à la durée des derniers contrats consécutifs chez le même employeur sans pouvoir excéder 12 mois (CDD). Elle cesse lorsque l’ancien salarié n’est plus indemnisé par l’assurance chômage ou à l’issue d’une période de 12 mois.

Comment choisir les meilleures garanties pour sa mutuelle santé d’entreprise ?

Le choix de la complémentaire santé collective et du niveau de garanties proposé appartient au chef d’entreprise, dans le respect du panier minimum de soins. Cela signifie que l’employeur peut choisir des garanties d’un niveau supérieur pour répondre plus efficacement aux besoins des salariés.

Le choix des garanties d’une mutuelle d’entreprise doit prendre en compte :

• La moyenne d’âge des salariés de l’entreprise: les dépenses de santé varient selon l’âge. Par exemple, si la majorité des employés ont plus de 45 ans, la garantie hospitalisation devra être renforcée tout comme l’optique.
• La démographie du personnel: si la majorité des salariés ont des enfants et si les ayants droit peuvent être couverts par la mutuelle, il est recommandé de souscrire des garanties fortes en orthodontie.
• La nature de l’activité exercée: les besoins en matière de santé ne sont pas les mêmes pour les salariés qui travaillent devant un ordinateur et ceux qui exercent sur les chantiers.

Pour mieux cerner les besoins des salariés, il est possible de mettre en place une consultation au sein de l’entreprise. Celle-ci peut prendre la forme d’un questionnaire à compléter ou encore de réunions d’échange.

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